Plano de saúde negado? Saiba como o TJ do DF decide sobre isso

Decisão da 2ª Vara Cível do Gama condenou a Bradesco Saúde a ressarcir os valores gastos com procedimento cuja cobertura havia sido negada. A magistrada entendeu que a atitude do plano foi abusiva. A beneficiária arcou com as despesas do tratamento por três anos.

Narra a autora que, em 2017, foi diagnosticada como uma lesão no olho esquerdo que pode levar à perda da visão e que foi indicado pelo médico o tratamento quimioterápico ocular com antiangiogênico. Ela narra que fez a solicitação junto ao plano, mas que o pedido foi negado, o que a fez arcar com os custos do tratamento. Em 2019, foi indicado o mesmo tratamento para o olho direito. Diante de mais uma negativa, a beneficiária requer que a ré seja condenada a autorizar a realização do tratamento enquanto perdurar a recomendação medicada e que a indenizá-la pelos danos materiais e morais.

Em sua defesa, a Bradesco Saúde argumenta que a negativa foi legal e que não há danos serem indenizados. O plano esclarece que o medicamento pleiteado não foi autorizado porque não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, que apresenta uma lista exaustiva dos procedimentos e tratamentos a serem cobertos pelos seguros de saúde.

Ao analisar o caso, a magistrada destacou que, ao negar o procedimento, o plano de saúde agiu de forma abusiva. Isso porque, segundo a julgadora, a limitação da cobertura do plano viola o Código de Defesa do Consumidor.

“É abusiva, portanto, a negativa de tratamento solicitado pelo médico para procedimento em paciente enfermo. (...) A não cobertura do procedimento, considerado pelo médico da autora como mais seguro e eficaz para a paciente, restringiu o direito desta, bem como a obrigação fundamental da ré, inerente ao contrato, de custeá-la”, explicou.

A juíza esclareceu ainda que o rol da ANS serve como referência e que cabe ao médico analisar qual a melhor solução para o paciente. “Nesse sentido, seu caráter referencial de cobertura mínima obrigatória não exaustiva não pode afastar a obrigação da ré quanto à cobertura do procedimento do autor prescrito por médico especializado”, disse.

Segundo a magistrada, no caso, a autora teve o direito de personalidade violado. “A recusa da requerida fez com que o requerente passasse por considerável tempo do sofrimento e angústias. Dúvidas não há, portanto, que a referida situação é suficiente para que se configure abalo psicológico para que se compense o dano sofrido”, disse.

Dessa forma, a Bradesco Saúde foi condenada a pagar à autora a quantia de R$ 10 mil a título de danos morais e ressarcir o valor de R$ 79.505,00, referente aos gastos realizados nos anos de 2017, 2018 e 2019. O plano de saúde deverá ainda autorizar e custear todas as despesas decorrentes do procedimento descrito pelo médico, sob pena de multa.

Cabe recurso da sentença.

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Notícia, TJDFT publicada dia 21/09/2020

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